Fecha:

NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
GENERO:

Domicilio:
Colonia:
Entre calle y calle: C.P.: 52400
Comunidad, Población, Barrio:
Teléfono:
Referencia:

Marque el tipo de probable restricción y vulneración de derechos.

Fisico:Psicológico: Abuso Sexual:Abandono: Negligencia:

DATOS DEL (OS) PROBABLE (S) GENERADOR (ES) O AGRESOR (ES)

Nombre:

Vecino:Familiar:Amigo:Persona extraña:

Calle y número:
Colonia, Comunidad, Barrio:

NARRACION DE ACONTECIMIENTOS

NOTA: En caso que requerir informes sobre su reporte favor de comunicarse al Sistema Municipal para el Desarrollo Integral de la Familia de Tenancingo, Estado de México, de Lunes a Viernes en un horario de 8:00 s 15:00 horas a los teléfonos 7141408185 y 7141420330 con la Lic. Maxi Lorena Vidal Sánchez, Procuradora Municipal de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes.